A térd meniscusának megőrzése és a patella ficamainak komplex vizsgálata
A meniscus vagy másnéven gyűrűporc a térdízületben helyezkedik el. A combcsont (femur) és a sípcsont (tibia) végén elhelyezkedő hyalin (másnéven üvegporc) felszínek futnak egymáson a térdünk mozgása során. Ez a két felszín nem pontosan illik egymásba, ezért a természet megalkotta a meniscust, mely tökéletesen kipótolja a két felszín közötti hiányt, így biztosítva a tökéletes terhelés elosztást és az akadálytalan mozgást. Hasonlóan fogja közre a combcsont végét a meniscus, mint ahogy a vizilabda meccsek elején a labdát helyben tartja egy úszógumi szerű alkalmatosság.
A meniscus funkciói és a szakadás fajtái
A térd belső stabilizátorai. A meniscus szakadásai ismert eltérések, több típus került leírásra - pl. horizontális (vízszintes), radier (függőleges), kosárfül (az alapjáról subtotalisan leszakadva becsapódik az ízületbe) és egyebekbe mellett ezek kombinációiként komplex szakadások is keletkezhetnek. Korábban a meniscus szakadásokat minden esetben egy rövid nyitott, majd később ízületi tükrözéses (artroszkópos) műtéttel eltávolították. A szakadt részeket kivágva megszűntették a fájdalmas, szúró érzést kiváltó problémát és gyors felépüléssel számolhattunk.
Csakhogy a meniscus korábban részletezett funkciója így sérült annak mértékében, hogy mekkora részt távolítottak el. Így nemrég felismerésre került, hogy az ilyen műtétek után a térdízület normál kopási üteme, mely az öregedéssel normálisan is együtt jár, jelentősen felgyorsul. Kimutatták, hogy teljes meniscus kivágást követően 15-20 évvel az adott oldalon teljes porcdestrukció alakul ki. Ebben az esetben a porc pusztulását követően „csont a csonton” csúszik, vagyis éppen az a probléma, hogy nem tud megfelelően csúszni, mely folyamatos fájdalmat, mozgás beszűkülést okoz. Az ortopéd-traumatológus orvosok így felismerték, hogy a meniscus megtartására kell törekednünk szakadások esetén is, hogy megtartsuk a térd számára kulcsfontosságú terhelés elosztó, nyomáskiegyenlítő szerepét. A nemzetközi irodalom ezt a szemléletváltást a „Save the meniscus” -„Mentsük meg a meniscust” szlogennel fémjelezte.
Megjelentek a gyűrűporc varrására szóló technikák (inside-out, outside-in, all-inside), mellyel a korábban említett ízületi tükrözéses műtét továbbfejlesztésével képesek vagyunk kis metszésekből a gyűrűporc integritását és funkcióját visszaadni. Fontos megjegyezni, hogy nem minden szakadás alkalmas a varratra, kulcsfontosságú a szakadt rész jó anyagminősége (tartson benne a varrat) valamint, hogy megfelelő vérellátása legyen a szakadt területnek, hiszen a stabil varratok behelyezése után meg kell gyógyulnia a gyűrűporcnak, amelyhez jó vérellátásra van szükség. Kollegáimmal kiemelt fontosságúnak tartjuk a meniscus megőrzését amennyiben lehetséges, nagy gyakorlattal rendelkezünk a különböző varrási technikákkal.
A gyökök és a mechanika
A „C” alakú gyűrűporc két végén találhatóak a gyökök - egy elülső és egy hátsó -, itt kapcsolódik a meniscus a csonthoz, mely stabilizálja, helyben tartja a meniscusokat terhelés alatt is. Amennyiben megszűnik a csontos kifeszítési pont - gyök közeli meniscus szakadás miatt - úgy a combcsonton át érkező terheléskor a meniscus egyszerűen kinyomódik oldalra a porcfeszínek közül és nem tudja ellátni feladatát. A hátsó gyökök szakadása jelentősen gyakoribb mint az elülsőké. Általában fiatalabb korban jön létre (20-30 éveseknél) zömében nagyobb trauma (baleset-sérülés) kapcsán. Majdnem minden esetben együtt jár a térd egy másik fontos stabilizátorának az elülső keresztszalagnak a szakadásával.
Zömmel normális testsúlyú betegeknél fordul elő ez a fajta sérülés sportolás során. Mivel egészséges fiatalokról beszélünk így a térdízület állapota a sérüléskor kiváló, nem számolhatunk kopással. A sérüléskor a térd megbicsaklik, akár reccsenhet is, ezt követően az esetek többségében a térd bevérzik - feltelik, fájdalmassá válik, de ez néha elmaradhat. Fontos ilyen jellegű sérüléseknél a megfelelő térdvizsgálat, mellyel kimutatható az instabilitás. Ezt követően MR felvételekkel tudjuk pontosítani a diagnózist, fontos, hogy megfelelő tapasztattal rendelkezzünk az egyértelmű elülső keresztszalag szakadás mellett detektálni a lateralis meniscus hátsó gyök szakadását is. Amennyiben ez elmarad és az elülső keresztszalag szakadás pótlása mellett nem történik meg a gyök visszavarrása, úgy sajnálatosan jelentősen megnő a szövődmények lehetősége - felgyorsul a külső oldal kopása, valamint nagyobb eséllyel szakadhat el újra a beültetett elülső keresztszalag. Keresztszalagot operáló orvosaink nagy tapasztalattal rendelkeznek ezen sérülések felismerésében és megfelelő ellátásában.
Általában középkorú (40-60 éves), enyhén túlsúlyos pácienseknél jön létre. Általában nem trauma (sérülés) hatására alakul ki, hanem degeneratív (kopásos) alapon. Itt már láthatunk egy kezdődő-közepes fokú kopást a térdízületben, mely sokszor tengelyeltéréssel is társul. Ezt alatt az „O” lábat értjük, mely azt jelenti, hogy az alsó végtagok befelé deviálnak, ezáltal a térd belső oldala nagyobb terhelésnek van kitéve, mely okként is szerepelhet a gyökszakadás kialakulásában. Ez az elváltozás „csendesen” jön létre. Esetleg érezhet a beteg egy roppanást lépcsőzéskor vagy guggoláskor melytől kiindulnak a panaszok. A nemzetközi irodalom ezt a problémát nevezi „csendes járvány”-nak, mivel legtöbbször még ma sem ismerik fel ezt az elváltozást és így rendkívül gyors lefolyású porcdestrukcióval kell számolnunk.
Diagnózis és terápiás megközelítés
Irodalmi adatok szerint több mint százharmincszorosára növekszik a térdprotézis beültetésének esélye és ez a szakadás után 5 évvel az esetek 80%-ban meg is történik, amennyiben nem lépünk közbe. Kulcsfontosságú a gyors felismerés - optimális esetben 3 hónapon belüli - hiszen ha elkésünk, gyakorlatilag nem lesz porc, amit egy esetleges beavatkozással megóvni szeretnénk. A diagnózishoz MR készítésére van szükségünk, amin megfelelő tapasztalattal meg tudjuk állapítani a szakadás tényét és fel tudjuk mérni a porc állapotát is. MR jel: medialis meniscus több mint 4 mm-ért kinyomódva látható az ízületből.
Sajnos kis számban történnek ilyen vizsgálatok, általában gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapítók vagy injekciós kezelések (szteroid, hialuronsav) történnek, melyek kisfokú átmeneti javulást hozhatnak, de a lefolyást érdemben nem befolyásolják. Amennyiben artroszkópos műtétre kerül a sor, akkor is „láthatatlan” tud maradni a szakadás, mivel a térd „sötét oldalán” helyezkedik el, nehéz látótérbe hozni, melyhez megfelelő gyakorlatra van szükség. Klinikánkon az MR mellett az esetleges tengelyeltérések azonosítására is alkalmas speciális röntgen is rendelkezésre áll (teljes alsó végtagi terheléses, összehasonlító AP felvétel), mely kulcsfontosságú ugyanakkor a legtöbb helyen nem kivitelezhető. Végtag terhelési tengelyének ellenőrzése speciális teljes alsó végtagi röntgennel. Ezt követően átbeszéljük a terápiás lehetőségeket a pácienssel, mely optimális esetben a gyök visszavarrása és amennyiben szükséges csontos tengelykorrekció.
A műtét során artroszkóposan - tükrözéses módszerrel, két kis metszésből varrjuk vissza a leszakadt hátsó gyököt (transtibialis pull-out technika). A beavatkozás során az egyik kis metszésből száloptikás kamerát vezetünk be, melykel áttekintjük a térdet, a másik kis seben át egy speciális varró készülékkel (ún. térd skorpió) öltéseket tudunk behelyezni a leszakadt meniscus gyökbe. A meniscus eredeti csontos kifeszítési pontjához csontcsatornát készítünk, melyen keresztül kihúzzuk az előzetesen meniscusba behelyezett karbon fonalak végeit. A fonalakat megfeszítve, visszafektetjük a leszakadt meniscus gyököt a „csontos ágyba” a csatorna szájához, a fonalakat lerögzítjük. A csontcsatornán keresztül a csontvelőből őssejtek érkeznek a szakadáshoz, melyek véghez viszik a gyógyulási folyamatot. Transtibial pull-out technika hátsó gyök szakadáshoz. Magyarországon az elsők között végeztünk ilyen eljárást, amit azóta rendszeresen alkalmazunk, amennyiben szükséges tengelykorrekcióval együtt.
A patella ficamai és a kapcsolódó terápiák
A térkalács (patella) egy kicsi, 2 cm vastag, nagyjából kör alakú kis csont. A térdben a combcsont és a lábszárcsont illeszkedésén kívül egy másik, kisebb ízületet képez a combcsonttal. A combcsont elülső részén levő mélyedésbe illeszkedik, ujjal megfoghatjuk és kicsit megmozgathatjuk oldalirányban. Egészséges állapotban erős szalagok tartják a helyén, amelyek megakadályozzák a középvonaltól való túlzott elmozdulást. Gyakran előfordul azonban akár járás közben is, hogy a térdkalács kiugrik a helyéről, ez a térdkalács ficam.
A térdkalács ficam fajtái: leggyakoribb a kifelé történő elmozdulás, ezt a normális anatómiától függetlenül is előidézheti. Habituális ficam esetén a patella naponta akár többször is kiugrik a helyéről, de a beteg kézzel helyre tudja illeszteni, nem fordul orvoshoz. A patella kiugrás után rendellenes helyzetben beakad. A ficam a szalagok sérülésével jár, vagy letört egy darab a patellából. Mitől alakul ki a térdkalács ficam? Sportbalesetnél, ütközés során történik vagy váratlan rossz mozdulat is okozhatja. Anatómiai rendellenességek - például a térdkalács vagy a combcsont eltérő alakja - is hozzájárulhat a ficamokhoz, lúdtalp vagy X-láb miatt a térdkalács a normálistól eltérően viselkedhet. Az izomegyensúly hiánya, például a négyfejű combizom gyengesége miatt, szintén előidézheti a kifelé csúszást.
Milyen tünetekkel jár a térdkalács ficam? Lehetnek erősek vagy elenyészőek is. Baleset, ütközés, hirtelen trauma váratlanul, éles fájdalommal jár, a patella elmozdult, a patellát rögzítő szalagok elszakadnak, megduzzad a térd, a térdet nem lehet mozgatni. Hogyan diagnosztizálják a térdkalács ficamot? Az orvos meghallgatja a beteg panaszait, beszámolóját a sérülés keletkezéséről, áttekinti az esetleges korábbi sérüléseket, és fizikális vizsgálattal ellenőrzi a sérült területet. Röntgen felvétel szükséges egy esetleges törés kizárására vagy igazolására.
Hogyan kezelhető a térdkalács ficam? Az orvos a tünetek és a vizsgálatok alapján dönti el, szükséges-e műtét vagy konzervatív kezeléstől is várható-e gyógyulás. Ha fennáll az újraficamodási lehetőség vagy a térd duzzanata és a vizsgálatok igazolják a térdszalag szakadást vagy törést, sürgős műtétre van szükség. Ez jelentősen elősegíti az idő előtti porckopást.
tags: #bal #felso #harmad #lakas